Definicja

      Szczelina odbytu jest bolesnym, podłużnym pęknięciem (uszkodzeniem, owrzodzeniem) anodermy w kanale odbytu. Przebiega od linii grzebieniastej, przez anodermę, do ujścia zewnętrznego kanału odbytu. W dnie pęknięcia widoczne są włókna zwieracza wewnętrznego odbytu.
Długość uszkodzenia wynosi około 1,5 cm.
Szczeliny najczęściej powstają w linii środkowej tylnego obwodu kanału odbytu (po stronie kości ogonowej – guzicznej).

 

Patogeneza

Do najważniejszych przyczyn powstania szczeliny odbytu zalicza się:

• mechaniczne rozerwanie tkanek wyściełających kanał odbytu, przez zbyt twarde i duże kawałki stolca, oddawane podczas wypróżnienia
• zbyt częste oddawanie stolca (biegunki), mogące również prowadzić do uszkodzenia kanału odbytu (nadmierna eksploatacja odbytu)
• gorsze ukrwienie tkanek w linii środkowej, tylnego obwodu kanału odbytu (spoidło tylne)
• zaburzenia relaksacji mięśnia zwieracza wewnętrznego oraz jego nadmierny skurcz, który uniemożliwia prawidłowe gojenie kanału odbytu po przebytym urazie
• zaburzenie odruchu hamowania odbytniczo – odbytowego, które przekłada się na wzrost średniego ciśnienia maksymalnego i spoczynkowego w kanale odbytu
• infekcja gruczołów odbytowych
• stany zapalne skóry brzegów odbytu

      W badaniach pokazujących przepływ krwi w tkankach w obrębie tylnej części kanału odbytu stwierdzono, że u pacjentów ze szczeliną odbytu jest on znacznie słabszy niż u osób zdrowych. Po powstaniu uszkodzenia niedokrwienie urażonej okolicy nasila się, w wyniku wzrostu ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu, generowanego przez wzmożone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu. Pojawienie się rany w kanale odbytu prowadzi do powtarzających i pogłębiających się uszkodzeń anodermy. Odsłonięty w dnie szczeliny mięsień wewnętrzny odbytu ulega skurczowi, który powoduje bardzo silny ból i rozsuwa brzegi tak powstałej rany, co utrudnia gojenie. Podczas każdego wypróżnienia, nadmierny skurcz zwieracza wewnętrznego odbytu, pogłębia uszkodzenie (powstaje błędne koło).
Stan zapalny oraz gorsza funkcja gruczołów odbytowych, które nawilżają kanał odbytu, może także powodować urazy odbytu i szczelinę. Powstaniu szczeliny może także sprzyjać seks analny.

Podział

Szczeliny odbytu dzielimy na:

• ostrą szczelinę odbytu, która jest świeżo powstałą raną w kanale odbytu.
  Rozpoznawana jest jeśli dolegliwości trwają nie dłużej niż 3 miesiące

 

 

• przewlekłą szczelinę odbytu, gdy dolegliwości trwają powyżej 3 miesięcy

 

Przewlekła szczelina charakteryzuje się stwardnieniem i pogrubieniem brzegów rany, widoczne są w jej dnie zwłókniałe pasma mięśnia zwieracza wewnętrznego. W zaawansowanej postaci stwierdza się przerośnięty fałd anodermalny na brzegu szczeliny, oraz przerośniętą brodawkę w okolicy kresy grzebieniastej kanału odbytu.

• poporodową szczelinę odbytu – gdy objawy kliniczne występują bezpośrednio lub w ciągu pierwszych dwóch miesięcy po porodzie
• szczelinę o etiologii nowotworowej – występuje w przebiegu choroby nowotworowej samego kanału odbytu, jak i procesów uogólnionych (chłoniaki, białaczki)

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest zebranie wywiadu od pacjenta oraz szczegółowe badanie proktologiczne.
Główne objawy zgłaszane przez pacjentów to :

• bardzo silny ból w kanale odbytu związany z wypróżnieniem
• dolegliwości bólowe mogą trwać od 30 minut do nawet kilku godzin po oddaniu stolca
• obecność żwoczerwonej krwi na stolcu lub papierze toaletowym
• pieczenie i świąd odbytu
• sporadyczne występowanie wydzieliny z odbytu

Badanie proktologiczne składa się z:

• oglądania okolicy odbytu
• badania palcem przez odbyt (per rectum)
• wziernikowania odbytu – anoskopia, rektoskopia

      Oglądanie okolicy odbytu często pozwala na stwierdzenie obecności szczeliny, która najczęściej jest widoczna po rozchyleniu pośladków. Często widoczny jest przerośnięty fałd anodermalny, występujący na zewnątrz odbytu (często mylony przez pacjentów z wypadającym hemoroidem).

      Badanie per rectum może nasilać dolegliwości bólowe. Wykonywane jest ono najczęściej w pozycji kolankowo – łokciowej lub leżąc na lewym boku, z kolanami podkurczonymi pod brzuch (pozycja lewoboczna Simsa). U większości pacjentów podczas badania stwierdza się bolesność i wzmożone napięcie zwieraczy odbytu. W przypadku świeżego uszkodzenia anoderma w rzucie szczeliny jest zazwyczaj gładka, w szczelinach przewlekłych wyczuwa się stwardniałe brzegi rany oraz przerost brodawki kresy grzebieniastej.

      Badanie wziernikiem umożliwia uwidocznienie morfologii szczeliny w kanale odbytu. Pozwala zróżnicować czy mamy do czynienia ze świeżym uszkodzeniem w kanale odbytu, czy uszkodzenie powstało jakiś czas temu. Przekłada się to na decyzję odnośnie wyboru późniejszego leczenia. Wprowadzenie wziernika, ze względu na ból spowodowany skurczem mięśnia zwieracza odbytu, może być trudne i niekomfortowe dla pacjenta. Nasilenie dolegliwości bólowych w przypadku szczeliny ostrej jest zwykle większe niż w przypadku szczeliny przewlekłej.

Leczenie

      Pierwszym etapem leczenia szczelin odbytu jest zawsze leczenie zachowawcze (za pomocą diety i leków). W przypadku nieskuteczności tego leczenia, pacjentowi proponuje się operację.

Dieta

      Jest bardzo istotnym elementem leczenia szczeliny odbytu. To co jemy przekłada się na jakość produkowanego przez nasze jelita stolca. Poprzez unikanie twardych wypróżnień, które powodują uraz kanału odbytu, stwarza się dobre warunki do zagojenia rany. Zapobiega to także powstawaniu nawrotów wyleczonej już szczeliny.

Wśród zaleceń dietetycznych znajdują się:

• dieta bogatoresztkowa, czyli spożywanie pokarmów bogatych w błonnik (jarzyny, owoce, otręby)
• picie minimum 2,5 litra wody dziennie
• stosowanie produktów ułatwiających wypróżnianie – np. picie oliwy z oliwek (trzy razy dziennie łyżkę stołową)
• unikanie produktów mogących nasilać objawy szczeliny – ostre przyprawy, alkohol

Leki

O stosowanych lekach decyduje lekarz.

• maści (najczęściej robione) obniżające napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego
• sterydowe i niesterydowe leki przeciwzapalne
• maści i kremy poprawiające nawilżenie i wspomaganie gojenia kanału odbytu (np. preparaty zawierające kwas hialuronowy)
• leki przeciwbólowe
• ciepłe nasiadówki z dodatkiem wyciągu z ziół – wpływają na rozluźnienie mięśnia zwieracza

Leczenie zabiegowe

      Obniżenie napięcia mięśnia zwieracza można uzyskać poprzez zastosowanie preparatów zawierających toksynę botulinową.
Toksyna botulinowa typu A jest białkiem produkowanym przez bakterie Clostridium botulinum (laseczka jadu kiełbasianego). Jej działanie oparte jest na blokowaniu impulsów nerwowych do mięśni, których została wstrzyknięta, poprzez blokowanie uwalniania acetylocholiny do przestrzeni synaptycznej, wiążąc się z presynaptycznymi cholinergicznymi zakończeniami nerwów. Skutkuje to czasowym obniżeniem ciśnienia, generowanym przez mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu.

Leczenie operacyjne

     Leczenie operacyjne polega na wycięciu szczeliny oraz wykonaniu sfinkterotomii, czyli przecięciu mięśnia zwieracza wewnętrznego.
Mięsień zwieracz zewnętrzny odpowiada za trzymanie stolca, jest on zależny od naszej woli.                                   Mięsień zwieracz wewnętrzny jest niezależny od naszej woli, ma stałe spoczynkowe napięcie zamykające odbyt. Zwieracz wewnętrzny podczas operacji trzeba przeciąć w odpowiednim miejscu i na odpowiedniej długości, ale niekoniecznie całą jego grubość (masę).
Nieprzecięcie zwieracza podczas operacji może skutkować nawrotem szczeliny. Zbyt rozległe przecięcie może spowodować nietrzymanie gazów i stolca (szczególnie stolca płynnego). Właściwe przecięcie zwieracza wewnętrznego prowadzi do wyleczenia szczeliny, a pacjent może nadal trzymać gazy i stolec.
Tradycyjną metodą zabiegową (stosowaną nierzadko po dziś dzień) jest dywulsja, czyli mechaniczne rozszerzenie odbytu palcami. Zabieg ten w wielu krajach przeszedł do historii, ze względu na bardzo duży odsetek powikłań pod postacią nietrzymania gazów i stolca, na skutek niekontrolowanego uszkodzenia mięśni zwieraczy odbytu.

Leczenie pooperacyjne

      Postępowanie pooperacyjne ma na celu spowodować właściwe wygojenie miejsca w kanale odbytu, gdzie była przeprowadzona operacja. Główne działania koncentrują się na poprawie jakości oddawanego stolca. W tym celu pacjentowi zaleca się modyfikację diety, na dietę bogatoresztkową, lekkostrawną oraz picie min. 2,5 litra wody dziennie.
W okresie pooperacyjnym stosuje się miejscowe leki przeciwzapalne i rozkurczowe, leki przeciwbólowe działające miejscowo jak i ogólne.
Kontrolne badania ambulatoryjne wykonuje się kilkukrotne, w okresie przez 6 tygodni po przebytej operacji (tyle trwa zazwyczaj gojenie ran w kanale odbytu).

Powikłania pooperacyjne

      Do wczesnych powikłań po operacji szczeliny odbytu zalicza się krwawienie i zakażenie rany pooperacyjnej.
Powikłaniem przecięcia zwieracza wewnętrznego może być osłabienie trzymania gazów i stolca, na skutek osłabienia aparatu zwieraczowego odbytu. Objawy inkontynencji mają najczęściej charakter przejściowy i po wygojeniu kanału odbytu, czynność zwieraczy powraca do stanu sprzed operacji.